Docteur Dominique JEGADEN

Aborder le problème de l’alcoolisation excessive reste très difficile en milieu professionnel. Plongé dans ce monde du travail, y connaissant les hommes et leurs métiers, la culture de l’entreprise et ses rouages, ayant la charge de surveiller la santé des personnels et l’aptitude à leur poste, le médecin du travail est souvent confronté aux conduites d’alcoolisation. Il en mesure le grave retentissement humain et économique. Son savoir, ainsi que les conseils qu’il peut soumettre aux responsables d’entreprises et aux salariés à ce sujet, sont essentiels pour leur donner des éléments d’appréciation du problème, pour les aider dans la conduite à tenir vis-à-vis d’une personne en situation d’alcoolisation excessive et pour mener à bien une politique de prévention efficace au regard de ce risque.

L’alcoolisation est un phénomène culturel ancré au plus profond de nous tous, qui touche toutes les classes de la société, tous les niveaux hiérarchiques. Comme l’a souligné le professeur Amiel : " tout le monde boit ou s’excuse de ne pas pouvoir boire ". Ambiguïté donc que je maintiendrai en soulignant qu’il ne s’agit pas pour nous de prôner l’abstinence mais la modération. Cette modération n’est pourtant pas sans risque : toute consommation d’alcool, aussi faible soit-elle, présente un risque pour celui qui s’y livre, celui de développer une alcoolisation pathogène, à un moment ou à un autre de sa vie. Nous sommes donc presque tous concernés.

L’évolution vers le statut de malade alcoolique ne se fait pas du jour au lendemain mais procède d’un cheminement plus ou moins rapide, heureusement pas toujours inéluctable. C’est pourquoi je parlerai ici de conduites d’alcoolisation au sujet des rapports possibles avec ce toxique .

Nous pouvons classer les conduites d’alcoolisation en :

Usagers de l’alcool : cette conduite consiste en des occasions plus ou moins fréquentes, à introduire de l’alcool dans l’organisme en quantité limitée.

Abuseurs d’alcool : ces sujets ont recours à l’alcool de manière excessive, leur causant un dommage corporel ou psychosocial.

• Les abuseurs épisodiques (ivresse du samedi soir) qui ne s’y livrent que périodiquement,
• Les abuseurs permanents, encore appelés consommateurs à risques.

Dépendants de l’alcool : ce sont les personnes qui ne peuvent plus se passer d’alcool et qui garderont ultérieurement une vulnérabilité face à cette substance en cas d’abstinence.

Le malade alcoolique, l’" alcoolique ", c’est donc le dépendant. D’autres définitions rejoignent ce concept aujourd’hui reconnu par tous ; j’en citerai deux :

C’est devenu un toxicomane qui n’a plus le libre choix. Il va ensuite souvent évoluer vers des maladies qui sont la conséquence de l’intoxication alcoolique chronique : hépatite alcoolique, cirrhose du foie, polynévrite des membres inférieurs, encéphalopathie alcoolique, troubles psychiques, cancers (souvent associés avec le tabagisme) augurant un décès prématuré.

D’une manière pragmatique, nous allons étudier deux situations : l’alcoolisation aiguë et l’alcoolisation chronique. Bien qu’elles aient souvent des points communs, ces deux situations doivent, à mon sens, être appréhendées de façon tout à fait différente.

Il s’agit d’une intoxication aiguë par l’alcool éthylique (éthanol) provoquant un cortège plus ou moins important de signes neuro-psychiâtriques, de l’euphorie au coma en passant par des troubles neuro-sensoriels (troubles visuels), moteurs (incoordination motrice) et psychiatriques (confusion) allant crescendo. C’est ce qu’on appelle communément l’ivresse.

Cette ivresse peut toucher des alcooliques chroniques, des buveurs excessifs mais aussi, occasionnellement des sujets sobres. Le Professeur Rueff, alcoologue, dit à ce sujet :

En cas d’ivresse, le risque d’accident est majeur bien entendu et les propos du Professeur Rueff ne sont admissibles que dans un concept d’exception. En milieu de travail, l’ivresse doit être proscrite. Malheureusement, l’état d’ivresse n’est pas rare et se constate à l’occasion de " pots ", autorisés ou non, à l’intérieur de l’entreprise ou plus rarement à l’occasion d’un drame personnel.

Il est sidérant de constater que le code du travail n’a pas enregistré d’évolution dans la rédaction de l’article L 232.2 : " Il est interdit à toute personne d’introduire ou de distribuer et à tout chef d’établissement, directeur, gérant, préposé, contremaître, chef de chantier et, en général, à toute personne ayant autorité sur les ouvriers et employés de laisser introduire ou de laisser distribuer dans les établissements et locaux mentionnés à l’article L 231.1 pour être consommées par le personnel, toutes boissons alcooliques autres que le vin, la bière, le cidre, le poiré, l’hydromel non additionnés d’alcool. ".

Par ces termes, le code du travail semble autoriser l’entrée de boissons alcoolisées les plus couramment bues, ce qui enlève tout intérêt au texte même. Si on admet que ces boissons doivent être interdites à l’intérieur des établissements, par l’inscription de cette interdiction dans les règlements intérieurs, comment gérer les cas de restaurants d’entreprises situés à l’intérieur de l’enceinte de l’établissement ? Il y a un réel problème juridique de définition du " lieu de travail ".

La seule façon d’avoir une situation claire est de décrire de manière détaillée et précise les conditions éventuelles d’entrée de boissons alcoolisées dans l’entreprise en restreignant cette présence au maximum.

Ceci pose le problème de la " gestion " des pots autorisés. Ils peuvent l’être mais doivent garder un côté exceptionnel (pot pour remise de médailles au personnel, pot pour fêter un événement important concernant l’ensemble de l’entreprise par exemple). Il faut par contre absolument refuser l’autorisation de pots pour événements personnels (mariage, naissance, anniversaires etc...) qui sinon évolue vite vers une escalade incontrôlable.

Parallèlement, la répression sévère des pots officieux, des " buvettes " clandestines et donc d’entrées illégales de boissons alcoolisées sur les lieux de travail doit être la règle.

15 % des accidents du travail sont tout de même liés à une intoxication alcoolisée.

En milieu industriel, le diagnostic de la cause de l’état d’ivresse n’est pas toujours simple. D’autres intoxications (solvants, oxyde de carbone), d’autres maladies (diabète) peuvent donner un tableau similaire, avec ou sans alcool associé.

Quelle que soit la cause, l’état d’ivresse est, sur les lieux de travail, toujours un état d’urgence, dangereux pour l’individu et qui peut le devenir pour ses compagnons (risque majeur d’accidents).

Devant cette situation, l’encadrement doit toujours réagir :

• En soustrayant le salarié de son lieu de travail,
• En l’adressant systématiquement en urgence au service médical de l’établissement (s’il y en a un) ou à défaut à un service médical extérieur, généralement en appelant le SAMU ou les pompiers. En aucun cas il ne faut renvoyer le salarié seul chez lui.

En phase aiguë, l’urgence est donc d’empêcher que le sujet soit la victime ou provoque un accident. L’urgence est de la traiter. L’heure n’est ni au camouflage de la situation, ni à la sanction, bien que celle-ci puisse survenir secondairement si preuve est faite qu’il y a bien eu absorption de boissons alcoolisées non autorisées sur les lieux de travail ; l’heure est d’abord à l’assitance à personne en danger.

Mais qu’en est-il des responsabilités ?

Il est, par ailleurs, assez étonnant que le code du travail ne cible que les ouvriers et employés en matière d’ivresse. Les cadres ne risquent-ils pas, eux aussi, de se retrouver dans cet état ? Notre pratique nous a souvent  montré que la réponse à cette question est positive.

En fait, le code du travail implique la responsabilité de la hiérarchie uniquement si celle-ci n’évacue pas systématiquement la personne en état d’ivresse du lieu de travail. En cas d’accident de la part du salarié, la responsabilité de la hiérarchie est donc clairement engagée.

Le code du travail, par contre, reste muet sur la responsabilité propre du salarié en état d’ivresse, mais celle-ci peut bien entendu être engagée au niveau des tribunaux au titre de la responsabilité individuelle, en particulier en cas d’accident avec dommage corporel à autrui. La Cour de Cassation, dans un arrêt récent (22 mai 2002) a estimé que le fait pour un salarié d'être contrôlé positif à un test d'alcoolémie effectué par son supérieur hiérarchique pouvait constituer une faute disciplinaire. Elle s'appuie en fait sur l'article L.230-3 du Code du travail qui impose à chaque salarié l'obligation de veiller à sa sécurité et à sa santé ainsi q'à celle des autres personnes concernées du fait de ses actes ou de ses omissions au travail.

Le code du travail ne cible que l’état d’ivresse, c’est-à-dire un comportement visible par tous et que chacun peut estimer incompatible avec l’exécution du travail ; mais, à titre préventif, faut-il en arriver jusqu’à l’ivresse pour prendre des mesures ?

Concrètement et à la lumière de la jurisprudence existante, des contrôles préventifs de l’alcoolémie par éthylomètre ou éthylotest sont autorisés ( confirmé par la Cour de Cassation du 22 mai 2002):

• S’ils ne concernent que des catégories de travailleurs exerçant des postes de sécurité, après accord sur ces catégories entre la direction et les représentants des personnels,
• et si ces contrôles sont suffisamment espacés dans le temps. Ils peuvent néanmoins être inopinés.

Ces contrôles ne peuvent en aucun cas être effectués par le médecin du travail. L’éthylomètre ne doit pas être affecté au service médical mais à un autre service désigné par le chef d’établissement. Celui-ci désignera aussi la ou les personnes habilitées à exercer le contrôle.

Un problème posé et non évoqué de façon précise par la jurisprudence (et pas du tout par le code du travail) est celui du seuil d’alcoolisation tolérable en milieu de travail. En effet, si un seuil de 0.50 g/l d’alcoolémie est défini par le code de la route, il y a un vide à ce sujet dans le code du travail qu’il serait peut-être bon de combler.

Il faut savoir également que l’arrêt RNUR du 9 octobre 1987 (Conseil d'Etat) précise que l’épreuve d’éthylotest n’a pour but que de prévenir ou de faire cesser une situation dangereuse et non de permettre à l’employeur de constater par ce moyen une éventuelle faute disciplinaire... L’employeur a-t-il le droit de sévir après constatation d’un taux d’alcoolémie considéré comme élevé (c’est-à-dire supérieur à 0.50 g/l) ? Oui, d'après le dernier arrêt de la Cour de Cassation qui, de ce fait, adopte une position différente du Conseil d'Etat.

Dans un cas d’ivresse répétée ou d’anomalies fréquentes de l’alcoolémie, l’employeur doit alors signaler le fait au médecin du travail qui pourra juger de l’aptitude au poste et qui pourra, le cas échéant, prendre en charge médicalement le salarié. Celui-ci est alors, bien entendu, couvert par le secret médical vis-à-vis de son employeur.

Dans cette prise en charge, le médecin du travail peut demander des alcoolémies et des bilans sanguins mais les résultats ne sont en aucun cas communicables au chef d’entreprise.

Lorsque la consommation d’alcool devient habituelle, souvent pluri-journalière, elle peut devenir chez certains, même sans notions d’ivresse caractérisée, dangereuse pour la santé, voire nocive. Des facteurs génétiques, biologiques, montrent clairement l’inégalité des sujets devant l’alcool, si bien qu’il est assez difficile, et même impossible de définir un seuil de dose d’alcool en deçà duquel personne ne risquerait rien. Les " deux verres " dont on parle sont valables pour une grande partie de la population, pas forcément pour tout le monde.

Certains sujets glissent donc plus ou moins rapidement selon les événements de leur vie vers une consommation à risques pour leur santé. Ces personnes présentent le plus souvent des anomalies biologiques (augmentation des gamma GT, du volume des globules rouges notamment), quelquefois des signes cliniques discrets d’imprégnation alcoolique, mais elles ne sont pas ou pas encore dépendantes.

Arrive le temps de la dépendance. Les individus perdent alors la liberté de s’abstenir d’alcool. Ils sont devenus " alcooliques ", un arrêt brutal et intempestif de leur alcoolisation amène rapidement à un état de manque, au delirium tremens... Ils développeront le plus souvent des maladies graves telles que cirrhose du foie, polynévrites, cancers, démence avec pour corollaire une mortalité précoce impressionnante.

Mais l’interface consommateur à risque / alcoolo-dépendant est une zone floue qui ne facilite pas les études épidémiologiques. Celles-ci sont pourtant assez cohérentes. On retrouve en effet, pour fixer les idées, en milieu industriel et chez les hommes :

• 5 % d’abstinents
• 70 % de sujets dits " sobres ", consommateurs occasionnels ou habituels mais modérés, en tout cas sans retentissement clinique ni biologique,
• 15 à 20 % de consommateurs à risque,
• 5 à 10 % d’alcoolo-dépendants et malades alcooliques.

20 à 30 % des hommes sont donc concernés par une alcoolisation chronique excessive. Quelles en sont les conséquences ?

Chez l’alcoolique devenu dépendant, l’absentéisme pour maladie est multiplié par 4, alors que celui des consommateurs à risques n’est pas significativement différent de celui comptabilisé chez les sobres et abstinents. Par contre, dans une étude que nous avions menée en 1989, les accidents du travail étaient multipliés par 2 chez les consommateurs à risques dans toutes les tranches d’âge.

Les répercutions économiques de l’alcoolisme chronique en termes d’absentéisme et d’accidents du travail sont donc loin d’être nulles et, grosso modo, à 5 % de la population correspond 16 % de l’absentéisme global (résultats d’une étude personnelle).

Les répercussions de l’alcoolisation chronique vont bien au delà de ces chiffres. Il faut compter la baisse progressive de rendement, la déqualification des personnes atteintes, l’inaptitude au travail.

Parallèlement, le milieu de travail est de moins en moins tolérant vis-à-vis du malade alcoolique : la production s’automatise, réduisant le nombre des salariés dans beaucoup d’entreprises, les machines à conduite numérique prolifèrent, les travaux de saisie informatique se généralisent. Nous entrons progressivement dans une civilisation où l’attention est essentielle. Or, des inattentions répétées, des malveillances dans ces postes peuvent porter un grave préjudice à la qualité, à la production ou à la gestion de l’entreprise et, de ce fait, peuvent retentir sur l’ensemble des salariés.

Ces postes de travail sur écran informatique, qui vont sans aucun doute avoir tendance à se généraliser partout, nécessitent des qualités d’attention, de vigilance, de mémorisation importantes, incompatibles avec la maladie alcoolique qui atteint progressivement, comme chacun sait , les fonctions cérébrales.

N’allons nous pas vers des postes de sécurité économique desquels serait exclu l’alcoolique ? Celui-ci risque d’être écarté de plus en plus précocement du milieu professionnel, alors que ce milieu de travail reste justement pour lui, souvent, le seul lien solide qui l’intègre encore à la société. On est pourtant frappé devant la grande tolérance du milieu de travail vis-à-vis de l’alcoolique chronique pendant une durée très longue.

Il est donc d’une grande importance de prévenir, par tous les moyens adéquats, la maladie alcoolique. Il n’y a malheureusement pas de remède miracle. Le parcours est long, difficile, semé de décourageantes embûches, mais on pourrait le définir en trois termes :

Informer,

dépister et traiter,

surveiller et aider.

Informer : c’est la prévention primaire. Son but est de changer les mentalités vis-à-vis de l’alcool. L’information est généralement effectuée par le médecin du travail lorsqu’il y a un problème, souvent à la demande du C.H.S.C.T. Dans les établissements importants, il existe des commissions prévention alcool qui mettent en place, avec les médecins du travail, une information pour les personnels et un soutien psychologique aux malades.

DEPISTER tôt les buveurs excessifs et les alcoolo-dépendants : c’est la prévention secondaire et c’est d’abord le travail des médecins. L’effort du dépistage médical doit être particulièrement porté entre 25 et 35 ans car, dans cette tranche d’âge, les consommateurs à risque constituent 10 % de la population masculine et c’est là que les premiers cas d’alcoolisme chronique vont surgir. Déjà ces buveurs excessifs ont 2 fois plus d’accidents du travail que le reste de la population d’âge équivalent. C’est dans la tranche d’âge suivante, 36 - 45 ans, que tous les critères flambent et c’est déjà souvent trop tard.

Entre 25 et 35 ans, le diagnostic est difficile. Comment savoir, en effet, si le buveur excessif n’est pas déjà au moins psychologiquement alcoolo-dépendant, donc déjà alcoolique ? Ni les signes cliniques ni les stigmates biologiques ne peuvent, à ce stade précoce, nous donner une indication précise et ce n’est qu’une surveillance dans le temps qui pourra lever le doute.

Le problème est ici qu’aucun dépistage systématique, en dehors des postes à risques, ne peut être effectué par le médecin du travail. En cas de doute, celui-ci ne peut que proposer un bilan, ponctuellement, après discussion avec le salarié. Ceci restreint considérablement le dépistage précoce, au moment où une action serait efficace.

SURVEILLER ET AIDER les sujets ayant des problèmes avec l’alcool :

Le médecin du travail doit donc surveiller ces sujets de façon régulière et rapprochée en maintenant une pression psychologique. Il ne doit pas hésiter à les hospitaliser dans un service spécialisé s’il constate une aggravation de leur état. Il doit enfin tenter de les faire adhérer à une association néphalique (Croix d’Or, Croix Bleue, Vie Libre, Alcooliques Anonymes...). Il s’agit donc d’une mission de soutien thérapeutique qui me paraît essentielle si elle peut être conduite de façon suivie, par exemple : surveillance systématique et rapprochée du taux de gamma GT. Quelques exemples sont donnés en annexe. Comme l’avait noté le Professeur Got : " Il faut savoir utiliser les indicateurs de l’alcoolisation excessive pour donner une réalité perceptible par le patient au niveau de l’alcoolisation "

La deuxième phase de la mission des médecins du travail est de maintenir ces malades le plus longtemps possible dans un poste de travail compatible avec leur état. Nous savons en effet que la perte d’emploi plonge le malade alcoolique dans une désocialisation d’autant plus accélérée qu’il est jeune. Un changement de poste doit être envisagé :

• Dans le cas d’un poste à risque ou poste de sécurité,
• Dans le cas d’une aggravation physique ou psychique manifeste rendant le sujet inapte,
• Ou dans le cas où l’environnement humain n’est pas propice au maintien de l’abstinence chez un sujet sortant de cure, par exemple lorsqu’il existe une situation conflictuelle. La rechute est alors le plus souvent inévitable à court terme.

L’inaptitude par maladie, par déchéance physique importante arrive malheureusement un jour ou l’autre, mais de toutes façons, toujours trop tôt. Il est certainement mauvais de boire de l’alcool en excès, mais il n’est pas non plus excellent de vieillir. Conjuguer les deux, c’est sûrement raccourcir la durée normale de sa vie.

Surveiller et aider les sujets ayant des problèmes avec l’alcool, c’est donc la responsabilité de tous.

C’est bien sûr d’abord du ressort des médecins, qui ne doivent pas perdre courage dans ce combat long et fastidieux, semé de rechutes. Le soutien psychologique doit être très fréquent et poursuivi longtemps.

C’est pour l’encadrement être vigilant sur leur comportement au travail. C’est quelquefois les changer de poste, c’est toujours tenir au courant le médecin du travail de toute modification de comportement.

En guise de conclusion sur ce vaste sujet, je citerai la psychologue alcoologue Michèle Monjauze :